国家矿山安全监察局河北局

河北邢台冀中能源股份有限公司葛泉矿东井

“3·29”一般顶板事故调查报告

2024年3月29日4时许，冀中能源股份有限公司葛泉矿东井（以下简称葛泉矿东井）1277运料巷发生一起一般顶板事故，造成2人遇难，直接经济损失256.66万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，4月1日经与邢台市人民政府函商，成立由国家矿山安全监察局河北局牵头，邢台市人民政府、应急管理局、公安局、总工会等单位参加的事故调查组，邀请省应急管理厅配合开展调查，邀请邢台市监察机关介入。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过调阅资料、人员问询、现场勘查，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，河北邢台冀中能源股份有限公司葛泉矿东井“3•29”一般顶板事故是一起企业安全管理不到位，现场违章指挥、违章作业而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）葛泉矿东井及相关单位概况
1.冀中股份公司基本情况
冀中能源股份有限公司，统一社会信用代码911300007183116254。公司前身为河北金牛能源股份有限公司，是经原国家经贸委和中国证监会批准，独家发起以募集方式设立的股份有限公司。
2024年3月，组织对葛泉矿东井进行安全风险分析研判，研判出重大安全风险3条，下达了预警信息。2024年3月，组织对葛泉矿东井进行安全检查，发现问题17条，下达了现场检查意见书。
2.葛泉矿基本情况
葛泉矿位于邢台市沙河市，隶属于冀中能源股份有限公司，为国有重点煤矿，设计生产能力60万吨/年，核定生产能力95万吨/年。井工开采，属低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为自燃，水文地质类型复杂。矿井证照齐全有效，采矿许可证：C1000002010041120063045，有效期至2030年8月1日；安全生产许可证：（冀）MK安许证字〔2009〕0627，有效期至2025年11月28日；营业执照：91130500731396707J，有效期为长期有效。
2023年12月，葛泉矿印发东井安全风险辨识评估报告，辨识出1277运料巷、切眼掘进期遇到地质构造间可能存在顶板冒落的风险。
3.葛泉矿东井基本情况
葛泉矿东井位于河北省沙河市十里亭镇，隶属于冀中能源股份有限公司葛泉矿，国有重点煤矿，与葛泉矿共用采矿证，有单独的安全生产许可证、营业执照，生产系统独立。2004年3月开工建设，2007年2月正式投产，设计生产能力为30万t/a，2014年12月核定生产能力为90万t/a，事故发生时处于生产状态。
（1）证照情况
采矿许可证号为C1000002010041120063045，有效期为2010年4月23日至2030年8月1日；安全生产许可证号为（冀）MK安许证字〔2010〕0628，有效期为2022年11月03日至2025年12月31日；企业统一社会信用代码为911305827941885500，长期有效；井长张建锋，安全生产知识和管理能力考核合格证证号为140104197008111332，有效期为2022年8月6日至2025年8月5日。
（2）矿井开采条件
目前主要开采7^#、9^#煤层，7^#煤层在9^#煤层上方，两个煤层垂直距离平均约35m，水文地质类型为复杂型，低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，7^#煤层为Ⅲ类不易自燃煤层、9^#煤层为Ⅱ类自燃煤层。
（3）开拓部署及生产系统
开拓方式为立井单水平上下山开采。目前有作业地点的采区有东二、东三右翼两个采区。东二采区为生产采区，有12914综采、1298准备、1296回撤三个回采工作面和1277运料巷、12912运输巷、12912运料巷三个掘进工作面（见图1）。
（4）内设机构情况
配备有井长、总工程师和分管安全、生产、机电等副井长，设有生产科、技术科、地测防治水科、安检科等科室，设有综放队、薄煤队、机掘队、开拓区等生产单位。
（二）葛泉矿东井安全管理情况
事故发生在1277运料巷掘进工作面迎头，距开口位置485m。
1.1277工作面情况
1277工作面设计为东井第五个7^#煤工作面，位于大油村向斜构造的轴部，位于东二右翼运输巷右侧，下方35m为9^#煤1298准备工作面，东北至7^#煤可采边界线。工作面沿煤层走向布置，两巷均沿煤层底板掘进。走向长度250m、倾斜长170m，拟采用综采开采方法，顶板管理为全部垮落法。1277工作面平均煤厚1.4m，煤层倾角6°-19°，直接顶为泥质粉砂岩，厚度4.7m左右;老顶为粉砂岩，厚度8.9m左右;底板为粉砂岩，厚度5m左右（见图2）。
事故发生时，1277工作面仅有运料巷在施工作业，运输巷和切眼尚未开口施工。

2.1277运料巷情况
1277运料巷为1277工作面回采巷道，担负工作面回采期间

图1 葛泉矿东井东二采区巷道布置示意图

图2 1277工作面地层综合柱状图

通风、行人、物料运输等任务，于2023年11月14日开口施工，使用综掘机掘进，四六制作业，总施工量520m，已施工485米。巷道规格为4.0×2.6m（宽×高），断面呈矩形，顶板永久支护采用“螺纹钢锚杆+锚网+钢筋梯子梁+锚索+槽钢锚索梁”联合支护，两帮永久支护采用“圆钢锚杆+菱形金属网”支护。锚索梁设计为顺巷“迈步式”布置，掘进过程中遇顶板松软、破碎时改为“三排五花”支护方式，遇断层影响顶板破碎严重时锚索梁布置方式改为“桁架支护”。
2024年3月28日晚班(18:00-24:00)，1277运料巷掘进工作面迎头左帮遇见一条走向50°、倾角50°、落差2.4m的正断层，左帮煤层消失，右帮正常，顶板稍有破碎。（见图3）。
（三）事故发生经过
2024年3月29日0时30分许，夜班人员申晓坡、郝立科、刘伟雄到达1277运料巷迎头，发现锚网支护跟头，最前端两根
锚索（槽钢、托盘尚未安装）距迎头约为1.3m。郝立科操作掘进机进尺，割完第一排煤，申晓坡和郝立科、刘伟雄进行了锚杆、锚网支护，未打锚索钻孔，此时已具备施工锚索梁的条件，申晓波安排继续割煤进尺。割完第二排煤，申晓坡和郝立科、刘伟雄先施工右边第二根顶锚杆，施工完成后，顶板碎渣下压锚网，第三根顶锚杆无法正常施工，申晓坡安排郝立科将一圆木竖放在综掘机截割部上面，自己操作综掘机抬起截割部顶住锚网作为临时支护。
4时许，申晓坡从综掘机司机位置挪到截割部电机上，郝立科在截割部右后方操作钻机、刘伟雄配合打第三根顶锚杆。突然，顶板冒落，郝立科立即从综掘机右侧通道跳出冒落区，申晓坡、刘伟雄被落矸掩埋（见图4）。
（四）事故现场情况
经勘查，1277运料巷迎头顶板冒落长约3.5m，宽约4m，高约3m，支护采用φ17.8×6000mm锚索配合长2m的12^#槽钢顺巷“三排五花”布置，最后一组槽钢锚索梁前端距迎头约3.45m（见图5）。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成2人遇难（见表1），直接经济损失256.66万元，其中：人身伤亡后所支付的费用210.495万元，善后处理费用29.507万元，财产损失价值16.655万元。

表1 事故遇难人员名单

二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，东井调度台值班员王森皓4时42分接到汇报，5时10分通知正在石家庄参加全国矿山企业落实安全生产主体

图3 葛泉矿东井“3·29”事故地点示意图

图4 事故现场示意图

图5 葛泉矿东井“3·29”事故发生时1277运料巷迎头支护平面

责任视频培训班的东井负责人张建锋；5时54分，葛泉矿东井将事故信息上报至邢台市应急管理局；6时03分，葛泉矿将事故信息上报至国家矿山安全监察局河北局；6时07分，邢台市应急管理局将事故信息上报至国家矿山安全监察局河北局。
（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，郝立科跳出冒落区向外跑，遇到正往外取锚杆锚网的陈英（走到综掘机履带处），两人一起往外跑了大约30米，停住扭头往回看，没有发现申晓坡和刘伟雄，折返回到工作面迎头，发现迎头顶板冒落但右帮还有空隙，两人立即一起搬移渣块搜索寻找申晓坡和刘伟雄，并呼喊两人的名字，没有得到回应。搜救过程中，顶板又发生冒落，两人赶紧又撤出，再回到工作面迎头，发现落石堵住了右帮空隙，郝立科让陈英搜救，自己到后方的电话处向工区值班人员靳力涛进行了汇报，要求派人救援，挂断电话就向巷道外找人救援。靳力涛4时30分许接到汇报，紧接着又打电话核实，核实后，向机掘队区长、书记和东井调度台电话汇报。东井调度台值班员王森皓4时42分接到电话汇报后，安排井下综放队、开拓区人员立即前去救援，之后，通知东井矿领导并向葛泉矿调度台汇报。葛泉矿启动应急救援预案，成立事故抢险救援现场指挥部，统筹协调技术支持组、抢险救灾组、医疗救护组等10个工作组迅速开展工作，同时协调调动冀中股份救护中队、国家矿山应急救援峰峰队实施救援。

（三）医疗救治和善后情况
30日18时50分许，被困两人先后升井，送至华北医疗健康集团邢台总医院抢救，经医院确认，两人均院前死亡，已无生命体征。葛泉矿东井对遇难者家属进行了安抚，妥善处理善后工作。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，国家矿山安全监察局河北局、河北省应急管理厅、邢台市人民政府及市应急管理局等到现场指导救援，葛泉矿立即启动应急救援预案，成立了事故抢险救援现场指挥部，协调救护队开展工作，被困人员得到及时抢救。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1277运料巷掘进工作面受断层影响顶板破碎，施工过程中未采取加强支护措施，盲目施工，违章指挥、违章作业，顶板冒落，作业人员申晓坡、刘伟雄被落矸掩埋窒息死亡。
（二）间接原因分析
1.违章指挥、违章作业。当班班长在未按照作业规程要求施工锚索和使用临时支护情况下组织人员掘进施工，不安排专人观山情况下组织进行顶板锚杆支护，空顶作业。其他人员盲目听从指挥，冒险作业。
2.现场安全管理不到位。机掘队跟班人员明知1277运料巷遇到断层未到现场进行安全检查；矿井带班领导到1277运料巷观测断层，未在现场对过断层情况进行现场监督；未有效监督机掘队落实作业规程和安全技术措施。
3.安全风险管控和隐患排查不到位。1277运料巷掘进工作面作业规程未将过断层破碎带可能出现片帮、冒顶作为安全风险辨识评估；隐患排查时未发现1277运料巷未按照作业规程规定使用机载式临时支护。
4.技术管理不到位。未严格执行1277运料巷过断层施工安全技术措施，顶板破碎时未做到缩短锚杆间排距、钢绞线配合槽钢垂巷布置及锚杆索支护不能满足要求时补加工字钢或π型钢棚子补强支护等要求。
5.安全教育培训不到位。现场作业人员安全意识差，按章作业观念淡薄，发现顶板破碎后未严格按照措施施工；3月27日，机掘队组织了以顶板管理规定为主要内容的安全培训教育，到课率为94%，未到人员未再组织学习。
6.上级公司监督管理不到位。冀中能源股份有限公司日常检查时，未发现1277运料巷未按照规定使用机载式临时支护；未指导葛泉矿东井将1277运料巷过断层破碎带作为安全风险进行辨识等。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
事故共对14名相关责任人员提出处理建议。其中葛泉矿东井井长、党总支书记、安全副井长、生产副井长等11人分别给予党政纪处分、行政罚款、暂停或撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证；对葛泉矿矿长、党委书记等2人分别给予党政纪处分、行政罚款；对冀中能源股份有限公司1人给予组织处理。
（二）事故责任单位的处理建议
1.葛泉矿东井主体责任不落实，安全风险管控和隐患排查不到位，教育培训不到位，现场安全管理不严，对此次事故发生负有责任，违反了《安全生产法》第四条^{1}、第十六条^{2}的规定，建议依据《安全生产法》第一百一十四条^{3}的规定给予95万元的行政罚款。
2.冀中能源股份有限公司安全监督管理不到位，对此次事故发生负有责任，建议其向冀中能源集团作出深刻书面检查。
五、事故主要教训
（一）企业安全意识树立不牢固
葛泉矿东井未将过断层破碎带做为重大风险进行管控；矿领导得知1277运料巷遇到断层后，未积极响应，督促作业人员落实作业规程和安全技术措施。暴露出矿领导干部未牢固树立安全生产观念，心存侥幸心理，没有坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条红线。

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{1}《安全生产法》第四条:生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
{2}《安全生产法》第十六条:国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任单位和责任人员的法律责任。
{3}《安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

（二）企业主体责任落实不到位
现场人员违章指挥、违章作业，安全管理人员未尽到监督指导职责，安全教育培训存在欠缺。暴露出葛泉矿东井在落实安全生产主体责任方面还有差距，安全生产第一意识还不够强，主要负责人履行第一责任人责任还不到位。
（三）隐患排查流于形式
当班安全检查未发现掘进过断层应当加强顶板支护的问题，跟班区长未及时到1277运料巷迎头对上一班施工情况进行安全质量评估，带班矿领导对1277运料巷进行巡查但未有效督促作业人员落实安全技术措施。暴露出葛泉矿东井各级安全检查人员隐患排查不扎实，流于形式。
（四）安全生产教育培训有差距
现场作业人员安全意识薄弱，过断层期间，班长组织在未按照安全技术措施要求支护情况下掘进作业，其他人员未拒绝违章指挥，违章作业。暴露出葛泉矿东井在教育培训方面还有差距，没有使职工安全意识得到真正提高。
六、事故整改和防范措施
（一）严格落实安全生产决策部署
深入吸取事故教训，严格贯彻两办意见、八项硬措施、治本攻坚三年行动等国家决策部署，强化安全生产主体责任的履行，进一步树牢安全生产意识,统筹好安全与发展的关系，坚持人民至上、生命至上，切实把保护矿工生命安全放在首位。
（二）加强顶板管理工作
严格作业规程和安全技术措施编制、审核工作，充分考虑采掘工作面围岩状况、力学性质等因素，确定合理的支护方式和支护参数，特别是锚杆、锚索长度参数的确定，提高支护可靠性。在遇顶板破碎、淋水区，过断层、老空区、高应力区、煤体松软破碎段等特殊地段,应当根据实际情况采取超前治理措施。强化施工质量管理，确保工程质量达到支护设计与技术措施的要求。
（三）加强隐蔽致灾因素普查
提升采掘工作面隐蔽致灾因素普查质量，查明掘进巷道及周边地质构造、岩浆岩体、陷落柱、煤层及其顶底板岩性、煤(岩）与瓦斯(二氧化碳）突出危险区、受水威胁区、技术边界、采空区、地质钻孔等情况，为风险防控、重大灾害治理等相应措施的制定和落实提供技术支撑和时间保障。
（四）加强安全技术管理
掘进工作面要积极应用锚杆、锚网、锚喷、锚索等支护工艺，尤其在构造带、松软岩层、松软煤层中掘进时应积极采用“喷注浆+锚杆+锚索+钢筋网+钢梁”等联合支护方式加强顶板支护。掘进工作面必须采用在线矿压监测系统，设置临界值及预警值。
（五）加强安全教育培训
进一步强化从业人员安全培训，切实提升从业人员自保互保、现场安全风险管控、隐患排查治理、应急处置的意识和能力。进一步加强基层班组建设，积极推广“岗位明白卡”，规范井下作业程序和行为，提升职工安全风险防范处置能力，切实履行安全生产职责，杜绝违章指挥、违章作业。

       冀中能源股份有限公司葛泉矿东井
                       “3·29”一般顶板事故调查组
                        2024年5月27日

作者:王为强 (责任编辑：信息) 点击: 次